根管治療保險富邦、南山牙齒理賠、富邦牙周病理賠在PTT/mobile01評價與討論，在ptt社群跟網路上大家這樣說

今天剛好臉書看到理賠爭議，因此把我自己去年的案例分享給大家 ~

去年因為根尖囊腫經過"顯微根管治療"後仍然沒好(注意顯微根管非手術)，

因此後續需要執行"顯微根尖手術"(我是去全自費的診所，大醫院要排超久)，

該手術總費用是 35000 元 (其中 25000 是手術費，10000 雜費)，

以下是最後理賠的結果，

1. NHR1 => 總理賠金額，22950 (35000*0.65 + 200 收據費)

2. XHR => 總理賠金額，24500 (35000*0.7)

3. RJ1 => 我沒送件，因為很明顯不會賠 (不符合 2-2-7)

NHR1:

當時送前有先致電二次詢問理賠部，

第一個理賠人員說"根尖囊腫"會賠，

第二個理賠人員又改口說 NHR1 只賠住院，

我告知理賠人員說 NHR1 有通融門診手術，且第一個理賠人員告知會賠，

第二個理賠人員改口叫我先送件再說，

很幸運的是，送件之後沒有幾天就收到理賠了 (手術比例 28%，額度可以完全 cover)。

XHR:

致電前先詢問理賠部，結果告知會理賠，但只賠 10%，要我送件後再討論，

我送件後果然手術費只理賠保額的 10%，雜費則是扣除自費後全賠，

(55000 * 0.1 = 5500 + 10000 * 0.7 = 7000， 總共 12500)

我翻閱保單條款該手術不在保單條款內，故需要協商手術比率，

於是主張以下事情:

1.富邦理賠的比例跟全球理賠的比例相比不合理

說明: 你可以找二個保單都有的手術，如: 部分或完全鼻甲切除，

我主張 NHR1 部分或完全鼻甲切除理賠 13%， XHR 部分或完全鼻甲切除理賠 20%，

所以富邦認定顯微根尖手術是【部分或完全鼻甲切除理賠】的 2 倍，

那沒道理你全球只賠 10%。

2.金管保壽字第10302026480號

說明: 參考健保點數，用健保點數去推算手術比例，最後也不會只是 10%

以上申訴全球人壽之後，就有獲得完整的理賠了 (沒有走到評議) ~

希望以上的經驗可以幫助到未來需要申請理賠的人 ~ 以上完畢


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推 awei181: 感謝告知 03/25 14:20
推 vitoli410013: 感謝提供 03/25 14:25
推 likefeel: 你覺得看中醫感謝提供 03/25 14:42
推 smallcooo: 謝謝分享 勇於爭取自身權益 03/25 16:05
推 mikumywife: 感謝案例分享 03/25 19:14
推 mazda60921: 感謝您的分享！ 03/26 00:08
→ k8365: 看完感覺全球很爛 理賠不乾脆 03/26 15:17
→ vitoli410013: @k8365 每家都有可能出現的，最重要的是如何與保險 03/26 15:27
→ vitoli410013: 公司溝通。 03/26 15:27
推 fangdale: 全球的手術列表都比同業偏低，有興趣可以研究一下；所以 03/26 20:28
→ fangdale: 保費便宜不是沒有原因 03/26 20:28
→ runrunpig: nhr1 條款本身也不會賠門診手術啊，要直接斷定xhr 比 03/27 05:19
→ runrunpig: 較差似乎有點言之過早。這個案例就是富邦後門開比較大 03/27 05:19
→ runrunpig: ，全球一開始給的比例「沒有達到原po的要求」，僅此而 03/27 05:19
→ runrunpig: 已。條款上的協議理賠本來在實務上的作法就是「保險公 03/27 05:19
→ runrunpig: 司先幫你決定一個%數」，而非在賠之前跟你討論，賠後 03/27 05:19
→ runrunpig: 有疑義才是「保戶去跟保險公司協議」。 03/27 05:19
推 quiet93: 保費便宜有原因，不過大家都選保費便宜的XD 03/27 14:37
推 quiet93: 罐頭狂推NHR1的時候，說門診手術不花錢，風險自留無所謂X 03/27 14:39
→ quiet93: D 03/27 14:39
推 winth: 富邦的雖是列舉式，但我聽過的幾乎門診手術都有賠，這也是 03/27 23:19
→ winth: 之前保經推薦我的原因之一；不過總會有人說理賠是看條款的 03/27 23:21
→ winth: 不可把融通當常規..我只覺得:難道融通只針對個案？並沒有喔 03/27 23:25
→ vitoli410013: @winth 融通=保險公司同意才給，不同意你也無法領 03/27 23:30
→ vitoli410013: 到。所以還是盡量以條款有列比較妥當。 03/27 23:30
→ runrunpig: 融通本來就只針對個案，你送看看100件融通的個案看還會 03/28 12:05
→ runrunpig: 不會賠，等你分享 03/28 12:05
→ LooKMeUUU: XHR就算比例低，也比某幾間限制1.5萬好多了吧 03/28 12:48
→ LooKMeUUU: 費率還不是跟XHR差不多 笑死 03/28 12:48
推 Dreamer77: 爭取是要發文過去嗎？還是致電給理賠員而已 03/28 23:51