輸尿管鏡碎石術保險理賠、軟式輸尿管鏡碎石術自費、輸尿管鏡碎石術健保給付在PTT/mobile01評價與討論，在ptt社群跟網路上大家這樣說

本人最近因為腎結石做了體外震波碎石手術除去結石，

由於有在三商美邦保手術險，所以和業務申請手術相關補助，

但得到的結果不甚滿意，業務和我說，我必須要簽核一張圓融處理方案

的單子，這次的手術才能理賠，而這張單子的附加條件就是，

如果我在90天內又發生腎結石，而又去做了同樣的手術，這樣的話就不賠。


http://imgur.com/R1afzNJ


我查了一下當初的保單，他列的所有我有保的手術中，最接近我這次手術名稱的是

輸尿管鏡取石術併超音波碎石術or碎石取出術(電冰取石經尿道)，


我越想越不對勁，難道我所做的手術，一定要跟他所列的名稱一模一樣，

我才能沒有附加條件的領取我該領的賠償嗎?

現在新型的手術這麼多樣，只要名稱不一樣他們就可以有一堆理由不賠，

或是有附加條件的賠償? 那我這份保單到最後不就如同廢紙?

(因為有更先進的手術我當然不會去用舊型的，但保單內可能只保舊型的手術名稱)



想請問一下各位先進，我遇到的事情再保險界是很正常的嗎?

是我自己要求太多還是這是我該去爭取的呢?(我想爭取為什麼我一定要簽圓融條款)

我也不想當奧客，所以決定先上來版上問清楚，再請各位大大幫忙一下囉^^



補充一下:我這次保的內容和手術比較有關的是:
常春住院醫療保險附約手術保險金、新住院醫療保險附約(HSRSC)
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→ beriaura: 你的保單要賠的前提是住院，這才是保險公司提出不賠的點 03/26 22:30
→ beriaura: 但其實，這部分還有待商榷，並不是沒有處理空間 03/26 22:30
→ beriaura: 而簽跟不簽其實都不代表後續無解 03/26 22:31
→ beriaura: 不過，最大的問題是，你如何找到願意無常幫你的人 03/26 22:31
→ a619willy: 怎麼說需要一個無償幫忙的人?自己送件 三商會不接受嗎 03/26 22:47
→ a619willy: 依保險法54條之1,是否有反駁的空間 03/26 22:57
→ beriaura: 若不靠自己，那不就是需要他人協助XD 03/26 22:57
→ beriaura: 且除送件外，尚需對規則要有所了解 03/26 22:58
→ a619willy: 前提是理賠符合條款,才有立場用那條 03/26 22:58
→ beriaura: 而這部分如果不靠他人幫忙，非保險業的人通常也不好入門 03/26 22:58
→ a619willy: 要看緣分了XD,法規條款本行也不一定熟悉 03/26 23:01
→ beriaura: 連本行都有困難時，還要原PO靠自己，幾乎乾脆放棄算了XD 03/26 23:04
推 scott2009: 各位，如果引進不可抗辯條款，在一定年限下保險人對於 03/27 09:10
→ scott2009: 一律理賠對於個案有法律疑義由保險公司擔任告訴人去追 03/27 09:11
→ scott2009: 訴，同時加重保險人對於被保人的帶病投保的舉證責任 03/27 09:12
→ scott2009: 是不是可以一勞永逸的解決這些問題？ 03/27 09:12
→ scott2009: 補充第一行推 理賠 03/27 09:13
→ mcintyre: 若要論以後的理賠，不簽會比簽容易處理 03/27 11:26
推 a619willy: 新修的金保法11條之3,有加重過失故意處罰 03/27 11:43
推 a619willy: 算是未來利多,只是不知道舉證 容不容易 03/27 11:45
推 bean1013: 你寫不寫那張融通處理的單子保險公司都會賠，你寫了，他 03/27 18:25
→ bean1013: 賠款速度會比較快，不寫，他賠款後會直接寄通知單告訴你 03/27 18:25
→ bean1013: 90天內若再接受相同的手術不予理賠，還不是一樣，為什 03/27 18:25
→ bean1013: 麼會這樣最主要的原因是體外震波碎石術不是手術，你把 03/27 18:25
→ bean1013: 條款翻出來看手術表後最下面那排字寫著"本表未列明之手 03/27 18:25
→ bean1013: 術項目以全民健保費用支付標準第七章手術所列項目支付點 03/27 18:25
→ bean1013: 數換算"也就是說，在健保裡體外震波是處置，他當然有理 03/27 18:26
→ bean1013: 由這麼做，所以只要你不是在90天內又再做一次，還是會 03/27 18:26
→ bean1013: 賠 03/27 18:26
→ beriaura: 為什麼這不是手術，手術定義在哪@@? 03/27 20:44
→ beriaura: 你知道三商甚至不少公司願意融通的原因是什麼嗎XD? 03/27 20:44
推 bean1013: 體外震波碎石術在全民健保費用支付標準是歸類為第六章 03/27 22:35
→ bean1013: 的"處置"，去健保局網站查詢的到 03/27 22:35
→ beriaura: 若條款沒說歸類在第六張就不賠 03/28 00:02
→ beriaura: 那歸類在處置就是處置嗎? 03/28 00:02
→ beriaura: 應該是說，歸類在處置就不能算是手術嗎? 03/28 00:03
→ beriaura: 若條款有說歸類在第六章就不賠，那當初為啥要買這種 03/28 00:03
→ beriaura: 條款定義過於狹隘的險種... 03/28 00:03
→ mcintyre: 結論這家可以略過！（自認為） 03/28 00:05
→ Seilon: 這家最近搶新聞版面搶的有點兇(搞錯重點XD) 03/28 00:07
→ beriaura: 不過以三商這種理賠態勢，或許買啥都沒用吧@@ 03/28 00:09
推 bean1013: 我這麼說好了，結石是很容易反覆發生的一種疾病，所以 03/28 02:05
→ bean1013: 今天才會要求寫那張，其他的處置其實也沒有說不賠，但嚴 03/28 02:05
→ bean1013: 格來說真的就是一種融通給付，而且體外碎石真的不是手術 03/28 02:05
→ bean1013: ，連切開.縫合.傷口都沒有，健保的支付標準也不是保險 03/28 02:05
→ bean1013: 公司訂的，只是三商還有明確的一個依尋標準，其他家保險 03/28 02:05
→ bean1013: 公司的條款大部分都是寫著"手術表內未予列出本公司將比 03/28 02:05
→ bean1013: 照該表內程度相當之手術給付"，老實說三商的手術險(早 03/28 02:05
→ bean1013: 期的)，我個人認為真的不錯，光健保點數換算，真的會比 03/28 02:05
→ bean1013: 預期的倍數高出很多，就看業務員會不會辦理賠，會不會 03/28 02:05
→ bean1013: 爭取，補充一下我不是三商的業務員XD 03/28 02:05
→ beriaura: 這樣的想法會有很大的問題....... 03/28 03:26
→ beriaura: 體外碎石術可以是手術，法院認證 03/28 03:26
→ beriaura: 而以健保支付標準為參考本來就是一種侷限/縮限的行為 03/28 03:27
→ beriaura: 一般保單條款可沒有賦予保險公司可以這樣處理 03/28 03:27
推 Maninck: 我很好奇哪一間有在條款上把第六節的處置納入協議的 03/28 08:13
推 bean1013: B大從那裡認定體外震波是手術?人家三商保單條款就說的 03/28 11:16
→ bean1013: 很清楚他沒有不賠啊!你知道健保光手術的項目有多少嗎， 03/28 11:16
→ bean1013: 再加上處置的部分也有融通，這怎麼會是限縮?我這樣說好 03/28 11:16
→ bean1013: 了一樣是手術表未列明就的項目，用健保換算點數可以高出 03/28 11:16
→ bean1013: 很多，至少比該表程度相當辦理要好很多(這是保險公司說 03/28 11:16
→ bean1013: 多少就多少)，又不是不知道保險公司能少賠就少賠的心態 03/28 11:16
→ bean1013: ，這可以有一個依詢，我覺得很好啊，可能是健保點數換 03/28 11:16
→ bean1013: 算賠太多了，現在三商的保單早就把這條拿掉。你說"一般 03/28 11:16
→ bean1013: 保單條款沒有賦予保險公司這樣處理"這句我看不懂你想表 03/28 11:16
→ bean1013: 達的???阿不然是要怎麼處理，自己的條款自己訂，怎麼會 03/28 11:16
→ bean1013: 是保單條款賦予保險公司這樣處理? 03/28 11:16
→ wangseja: 以前找過保險公司敗訴的案例：http://goo.gl/1uQLgq 03/28 12:06
→ wangseja: 手術定義除以契約明定健保標準第二部第二章第七節外 03/28 12:07
→ wangseja: 如未明確限定於此，仍可爭取看看。（不用太期待業務員） 03/28 12:08