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爾後若涉及任何申報不實之情事，願負一切法律責任，惟口說無憑，特立此書以茲證明。 此致. 臺南市安定區公所. 立書人：. 中 華 民 國 年 月 日.
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證明 書. 茲證明. （先生/女士）申請承租. 縣. 市. 鄉鎮. 市區. (. 村里). 段. 小段. 地號之國有土地，. 於民國82 年7 月21 日以前即由. （先生/女士）實際供□農作□畜.
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