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理賠申請書 ; 醫調同意書(理賠核保適用). 註:如申請年金商品/投資型商品/具現金價值商品之給付,請另至表單下載之【FATCA類】及【CRS類】下載FATCA及CRS身分聲明書。

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理賠申請 人通訊地址: 同保單住所地址(理賠申請人通訊地址,僅供寄送本次理賠相關通知文件或聯繫申請人之用). 路/街段巷弄號樓. 事故被保險人與主被保險人關係:.

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    本項理賠保險金,請依下列方式支付※ 外幣保單不接受支票付款. 匯款. 支票. 給付對象. 受益人(醫療保險金之受益人為被保險人). 受益人之法定代理人.

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    準備文件 查看詳細. 1.理賠申請書(含同意查詢暨授權聲明書和病歷、醫療及健康檢查等個人資料蒐集、處理及利用同意書). 表單下載. 2.醫療診斷書或住院、外科手術證明.

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    同意書正本 · 身分證影本 · 利害關係人(即法定代理人/繼承人/監護人/輔助人)授權申請者,應同時檢附立授權書人之身分證明文件影本及證明與被查詢人間具有本授權書上所記載 ...

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    請詳述事故發生經過情形及全部就醫院所:. □申請身故/全殘/重大疾病或特定傷病理賠,因保. 險單遺失,本人聲明保險單作廢。 理賠申請人:. (簽章). 本項理賠保險金, ...

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